予約フォーム

当クリニックへのご予約は、下記にて承っております。

※このページで携帯電話からのご予約はできません。携帯電話をご利用の場合は直接お電話にてご予約下さい。

  • 予約フォームからのご予約は、手続きの都合上、基本的に本日より2診療日後以降の日時でお願い致します。なお、翌日もしくは当日のご予約に関しては、診療時間内のみの受付となります。フォーム送信後3時間以内に当院からのご連絡がない場合は、お手数ですが、直接お電話にてご確認下さい。
  • 当院からの確認のご連絡(お電話またはメール)により、予約完了となりますので、当院からの返信内容を必ずご確認下さい
  • 必要項目を記入またはチェックのうえ、確認画面へお進み下さい。
  • 予約状況はこちらをご参照下さい。
  • なお、送信されてから2日が経過しても当院からの返信が確認できない場合は、正しく配信されなかった可能性がございますので、お手数ですがお電話にてお問い合わせ下さい。
  • フォームのご送信後、予約の確定までには少々お時間が掛かります。お急ぎの場合には、フリーダイヤル(0120-022-800)のご利用をお願い致します。

※個人情報の取扱いについてはこちら

ご希望の治療項目
(必須・複数選択可)

     
       
       

お名前(必須) (全角)
年齢(必須) 歳 
※未成年の方が手術を希望される場合は、
  保護者の同意書が必要となります。
電話番号(必須) - - (半角数字)
E-Mail(必須) (半角英数字)
当院からのご連絡方法
(必須)


※電話連絡を選択された方で、ご希望の時間帯がある場合は、下の通信欄にご記入下さい。

診療希望日・時間帯
(必須)

第一希望   月   日 
第二希望   月   日 
※予約状況はこちらをご参照下さい。

ご希望のお支払方法
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※お取扱い可能なカードUC、DC、VISA、Master、JCB、American Express、Diners

通信欄:その他、ご要望などございましたらご記入下さい。